Valore della riservatezza e importanza del bene comune. Un percorso stretto che medicina e filosofia devono percorrere insieme.

Con il consenso del direttore generale dell'Istituto della Enciclopedia Italiana Treccani, professor Massimo Bray, pubblichiamo sul Multiblog UPO un dialogo tra Luca Savarino (Filosofia morale, DISUM, Università del Piemonte Orientale)  e Paolo Vineis (Environmental Epidemiology, Imperial College di Londra) sui temi di sanità pubblica e diritti individuali della persona che la pandemia di COVID-19 sta portando alla ribalta del dibattito pubblico.

Link all'articolo sul sito Treccani.

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Combattere il virus. Dialogo con Paolo Vineis e Luca Savarino

di Massimo Bray

Le misure di contenimento dell’epidemia adottate in Italia sono efficaci per ridurre il numero dei decessi?

Vineis ‒ Secondo i rapporti del gruppo di Neil Ferguson, dell’Imperial College, le misure adottate hanno portato a evitare 38.000 decessi fino alla fine di marzo, ma con ampi intervalli di credibilità statistica (da 13.000 a 84.000), legati alle incertezze relative alle assunzioni dei modelli matematici.

L’approccio tecnologico adottato da altri Paesi, come la Corea del Sud, costituisce un esempio utile da seguire?

Vineis – C’è un certo consenso sul fatto che l’esecuzione dei tamponi dovrebbe essere molto più ampia in Italia, secondo lo slogan inglese “Test, trace, isolate”. Non è necessario effettuare uno screening sistematico della popolazione, che sarebbe inefficiente visto che l’epidemia segue certe linee (disomogenee territorialmente) di diffusione. È prima di tutto prioritario effettuare tamponi nel personale sanitario ad alto rischio e in generale nelle categorie a contatto ravvicinato con il pubblico. Oltre che nelle residenze per anziani per i motivi ormai ben noti a tutti. Quanto agli approcci tecnologici, sono in studio da parte del ministero dell’Innovazione tecnologica e Digitalizzazione metodi basati sulle app e sull’intelligenza artificale per tracciare i positivi e i loro contatti. Va considerato che la Corea del Sud è un Paese molto più avanzato tecnologicamente dell’Italia e anche socialmente più coeso.

Savarino – Sarei molto cauto nell’istituire parallelismi di questo tipo. In Corea del Sud hanno contenuto il contagio avviando un protocollo di tracciamento e isolamento dei contagiati basato su un uso massiccio delle tecnologie digitali. Il punto è che questo modello, che si è dimostrato efficace in un contesto sociale e culturale molto diverso dal nostro, presuppone una elevata disponibilità da parte dei cittadini nei confronti delle misure drastiche adottate dal governo centrale. Il filosofo coreano Byung-Chul Han, che da anni vive e lavora in Germania, ha parlato di mentalità autoritaria e di maggiore fiducia nello Stato, residui del confucianesimo. Il problema dunque non è solo che l’uso dei big data nella lotta contro il virus implica un alto rischio di derive biopolitiche (ossia di una possibile manipolazione dall’alto di questi dati), rischio che è stato ormai segnalato da più parti. Sono convinto che misure di contenimento del contagio che si basano meno sulla limitazione della libertà individuale, intesa come libertà di movimento, e maggiormente sull’invasione della sfera privata da parte delle autorità statali difficilmente otterrebbero in Occidente lo stesso consenso che hanno avuto in Corea. L’adesione generalizzata che le misure sin qui adottate hanno riscosso nell’opinione pubblica, al di là delle inevitabili trasgressioni nei comportamenti individuali, dimostra che abbiamo accettato di buon grado di essere confinati in casa. Non sono così sicuro che accetteremmo altrettanto volentieri che qualcuno entri in casa nostra o nei nostri telefoni a spiarci. La nascita del soggetto moderno, in Occidente, si fonda su un presupposto fondamentale: il riconoscimento di una dimensione di intimità e di segretezza come elemento costitutivo dell’io e dei nostri rapporti sociali e politici con gli altri: persino Hobbes, che teorizzava l’autorità assoluta del sovrano nei confronti dei sudditi, salvaguardava la segretezza del loro «foro interno». E un filosofo come Georg Simmel ha definito il segreto come «una delle massime conquiste spirituali del genere umano», che non può vivere in una totale trasparenza. In ogni caso, non intendo difendere astrattamente il rispetto della privacy (che pure ritengo un valore), ma far notare che l’efficacia di una misura di ordine pubblico non si basa unicamente su evidenze di tipo scientifico. Essa presuppone una condivisione generalizzata da parte dei cittadini, che non dipende solo dal fatto che tale misura sia giusta ma dal fatto che sia percepita come tale, il che ci riporta inevitabilmente al contesto sociale e culturale entro cui essa è calata.

Graham Medley, consigliere del governo inglese continua a proporre l’idea di immunità di gregge; è secondo lei una scelta condivisibile?

Vineis – Non capisco veramente in base a quali prove scientifiche si possa affermarlo. Non abbiamo nessuna esperienza di immunità di gregge in condizioni che non siano di vaccinazione di massa. Gli immunologi ci dicono che non è noto quanto dura l’immunità a questo virus, e neppure quanto sia protettiva. Rimando per questo all’ottimo documento dell’Accademia dei Lincei a cura di Cecconi, Forni, Mantovani. Credo che l’ipotesi di Medley sia stata lasciata cadere dal governo inglese. Ferguson ha stimato che il costo sociale sarebbe altissimo, parecchie centinaia di migliaia di decessi e il sistema sanitario al collasso. Dunque stento a capire.

Savarino – Un articolo pubblicato il 2 aprile scorso sull’Economist (Covid-19 presents stark choices between life, death and the economy) ha posto in maniera esplicita un problema a cui Boris Johnson e Trump avevano soltanto osato accennare, per poi fare precipitosamente marcia indietro: le società contemporanee, scegliendo la sopravvivenza del maggior numero di persone oggi, starebbero gravando le generazioni future del peso economico di questa scelta, che si ripercuoterà negativamente in termini di benessere e di aspettativa di vita. Prendendo spunto da una frase del governatore di New York, Cuomo, che affermava di non voler mettere un prezzo sulla vita umana, l’autore dell’articolo dell’Economist sosteneva che, al contrario, i governi occidentali starebbero facendo una scelta allocativa occulta, commisurando il costo della vita umana presente e quello della vita umana futura. È possibile che il calcolo di Medley adotti una prospettiva utilitaristica di questo tipo e, considerando l’impatto complessivo sull’economia ‒ e dunque sulla salute ‒ del lockdown, preferisca lasciare che l’epidemia si sviluppi pienamente e che la popolazione si immunizzi. Dal mio punto di vista, il problema è reale, ma la soluzione adottata risente di alcuni difetti tipici dell’utilitarismo. E non solo quelli che gli vengono più comunemente rimproverati, come l’indifferenza nei confronti dell’equità e dei diritti fondamentali, o l’antropologia implicitamente economicista. Quello che colpisce in questo tipo di ragionamenti – che mi sembra tradiscano chiaramente la provenienza dell’utilitarismo dal consequenzialismo teologico dell’epoca di Bentham, il cui presupposto implicito è l’idea di una mente divina onnisciente – è la pretesa di voler estendere la previsione di calcolo ad un futuro che è per definizione incalcolabile perché troppo complesso e lontano per poter essere conosciuto con sicurezza. In realtà quello che sappiamo con relativa certezza sono soltanto i costi e i benefici a breve termine delle politiche di lockdown, mentre i costi futuri sono per definizione meno determinabili e soprattutto non necessari, dal momento che dipenderanno anche dalle scelte politiche che saremo in grado di fare. Se assumiamo dunque che il problema sia reale, ma la soluzione sbagliata, ritengo che una politica di riapertura graduale a medio termine debba tenere in considerazione le evidenze epidemiologiche di cui disponiamo, ma al tempo stesso essere attenta ad alcune questioni fondamentali di tipo non solo economico, ma anche etico e sociale. Qualunque sia la logica delle presumibili politiche di stop and go che verranno adottate (per fasce d’età, per zone del Paese, per categorie produttive), sarà necessario tenere a mente la coesione sociale e il patto intergenerazionale nel momento in cui si decide di sottoporre determinate categorie di persone a un rischio maggiore rispetto ad altre. Anche in questo caso, resto convinto che un’equa distribuzione sociale degli oneri delle scelte politiche che i governi prenderanno sarà una condizione necessaria della loro efficienza. Un ragionamento simile vale per le future politiche di vaccinazione. Quando si troverà un vaccino, non sarà immediatamente disponibile in grandi quantità e in tal caso bisognerà stabilire delle priorità di accesso alla vaccinazione. Occorrerà tenere a mente la filiera delle decisioni che sono state prese sino a quel punto: sarebbe forse possibile ipotizzare che gli individui inizialmente svantaggiati (per esempio gli anziani, che oggi faticano a trovare posto nelle terapie intensive, ma anche gli operatori sanitari e lavoratori come operai, cassieri dei supermercati, farmacisti, che, essendo stati considerati di prima necessità non hanno mai smesso di lavorare o sono stati rimandati al lavoro prima degli altri) possano essere “ricompensati” in un secondo momento: questo significherebbe mantenere aperta una prospettiva di giustizia distributiva che si potrebbe continuare a definire universalistica.

In che misura la ricerca può beneficiare della condivisione dei dati dei singoli Paesi relativi alle misure adottate e ai risultati conseguiti?

Vineis – Questo sta già avvenendo. Tutti abbiamo imparato dai cinesi, gli inglesi imparano da noi, e così via. Il punto che vorrei sollevare è come favorire la collaborazione internazionale attraverso lo scambio di dati. La legislazione europea GDPR (General Data Protection Regulation, sulla confidenzialità e la riservatezza) è giustamente molto severa ma può ostacolare un uso tempestivo dei dati in condizioni di emergenza.

Allo stato attuale delle conoscenze, i test di ricerca sugli anticorpi quali vantaggi/svantaggi presentano rispetto ai tamponi attualmente in uso?

Vineis – I tamponi consentono di analizzare l’RNA virale e indicano che una persona veicola il virus ed è contagiosa. Il tampone rimane positivo per circa 2-3 settimane e poi si negativizza. Invece gli anticorpi possono indicare che vi è stata una risposta immunitaria durante l’infezione, che perdura per un certo tempo (che al momento è ignoto) dopo l’infezione attiva. Dunque tamponi e anticorpi esplorano aspetti molto diversi. I tamponi servono per l’identificazione degli infetti e l’isolamento loro e dei loro contatti. Gli anticorpi possono dire se una persona si è immunizzata. Ma deve essere molto chiaro che al momento attuale i testi sierologici sono imperfetti: misurano solo alcune classi di anticorpi, hanno apparentemente bassa sensibilità e specificità – cioè molti falsi positivi e falsi negativi ‒ e non sappiamo quanto a lungo perduri l’immunità e quanto sia forte la protezione. Dunque siamo ben lontani “da patenti di immunità”.

Savarino – La questione è delicata e la disciplina molto tecnica. Il GDPR si occupa del bilanciamento tra beni eticamente (e costituzionalmente) rilevanti, come la promozione della ricerca scientifica e tecnologica e la salvaguardia dei diritti fondamentali della persona umana nel campo della salute. Già da tempo si discute su come rendere maggiormente agile e flessibile una normativa che ha il compito di armonizzare la disciplina dei diversi Stati membri lasciando al tempo stesso una certa libertà agli Stati stessi. Personalmente sono convinto che si debba prendere atto che in una situazione di emergenza come quella attuale le esigenze di condivisione dei dati della ricerca diventano un obiettivo di interesse sociale di enorme rilevanza.

Si può ipotizzare qualche forma di connessione fra l’attuale pandemia di Covid-19 e la crescita globale dell’inquinamento atmosferico?

Vineis – È possibile, ma credo che si tratti di una relazione debole e certamente non un argomento prioritario oggi. È possibile che persone fortemente esposte a inquinamento atmosferico siano maggiormente suscettibili all’effetto del virus a causa di un’infiammazione cronica delle vie respiratorie (come i fumatori). Qualcuno ha sostenuto che il particolato faciliterebbe l’ingresso del virus nelle cellule delle vie respiratorie. Anche se fosse vero, le implicazioni pratiche attualmente sono scarse, visto che a causa del lockdown l’inquinamento si è nettamente ridotto. Si noti anche che le correlazioni geografiche e temporali tra diffusione dell’epidemia e livelli di inquinamento atmosferico sono limitate dagli altri fattori correlati ad entrambi i fenomeni. Si vede anche che l’epidemia si sta diffondendo con velocità non troppo diverse in aree molto eterogenee dal punto di vista dell’inquinamento.

Come legge quello che accade in Lombardia con una percentuale così alta di decessi?

Vineis – Non alla luce dell’inquinamento atmosferico. Sono stati fatti confronti tra l’approccio lombardo, essenzialmente basato sui ricoveri ospedalieri, e quello di altre regioni come Veneto e Toscana, dove si è ricorso molto di più alla medicina di territorio, intervenendo dunque più precocemente sui malati ed effettuando più “sorveglianza attiva” (identificazione e isolamento dei casi e dei loro contatti). Rimando per questo a un articolo di Vittorio Carreri su Scienza in rete. Purtroppo la medicina territoriale e in particolare i dipartimenti di prevenzione delle ASL sono stati largamente ridimensionati negli ultimi decenni. Si tratterà di recuperare il tempo perduto.

Quali sono gli ambiti nei quali la prevenzione può ottenere i migliori risultati in una prospettiva globale?

Vineis – Dovremo riprendere su più ampia scala il discorso interrotto da Covid-19. La ricerca si dovrà orientare verso le domande di fondo su come sia possibile prevenire altre epidemie future. Sarà pur vero che ci troviamo di fronte a fenomeni darwiniani in cui ci confrontiamo con virus soggetti a frequenti mutazioni, in lotta con il nostro sistema immunitario anch’esso soggetto a selezione clonale dei linfociti per trovare i giusti anticorpi. Ma questa prospettiva biologica è troppo “possimale”, ignora cioè come le trasformazioni (in taluni casi irreversibili) dell’ambiente influiscono sui rapporti tra uomo e natura, incluse le popolazioni microbiologiche. Insomma, l’ambiente può essere selettogeno nei confronti delle mutazioni virali. Per questo rimando al libro mio, di Carra e Cingolani Prevenire (Einaudi, 2020).

Massimo Bray è il direttore generale dell’Istituto della Enciclopedia italiana

Luca Savarino insegna Filosofia morale all’Università del Piemonte Orientale

Paolo Vineis insegna Environmental Epidemiology all’Imperial College di Londra